Приоритеты государственной политики здорового питания населения России на федеральном и региональном уровнях

    Последние годы характеризуются резко возросшим вниманием к проблемам питания со стороны представителей большинства отраслей медицинской науки и практики. Систематические крупномасштабные эпидемиологические исследования состояния фактического питания и здоровья населения в различных регионах России и мира позволили установить ряд принципиальных фактов: во-первых, крайне низкий уровень энерготрат у населения развитых стран мира, в том числе и России; во-вторых, структуру наиболее распространенных нарушений пищевого статуса, приводящих к снижению уровня здоровья и способствующих развитию сердечно-сосудистых, онкологических, обменных заболеваний, диабета и остеопороза.
    Структура питания населения России, в том числе и детей, особенно детей школьного возраста, характеризуется продолжающимся снижением потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов, таких как мясо и мясопродукты, молоко и молочные продукты, рыба и рыбные продукты, яйца, растимое масло, фрукты и овощи. При этом существенно увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, а также картофеля. Как следствие сложившейся структуры питания на первый план выходят следующие нарушения пищевого статуса: дефицит животных белков, достигающий 15-20% от рекомендуемых величин, особенно в группах населения с низкими доходами; дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров; выраженный дефицит большинства витаминов, выявляющийся повсеместно у более половины населения - у 70-100% - витамина С, у 60-80% - витаминов группы В и фолиевой кислоты, у 40-60% - b-каротина; очень серьезной является проблема недостаточности ряда минеральных веществ и микроэлементов, таких как кальций (особенно для лиц пожилого возраста, что сопровождается развитием остеопороза и повышенной ломкости костей), железо (особенно для беременных женщин и детей раннего возраста, что сопровождается развитием анемии), йод (особенно для детей в период интенсивного развития ЦНС, что приводит к потере существенной доли интеллектуальных способностей), фтор, селен, цинк; весьма значителен в нашем рационе и дефицит пищевых волокон. При этом не вызывает сомнений факт, что ведущим по степени негативного влияния на здоровье населения в настоящее время является дефицит так называемых микронутриентов - витаминов, микроэлементов, отдельных ПНЖК и приводящий, прежде всего, к резкому снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, за счет нарушения функционирования систем антиоксидантной защиты и развития иммунодефицитных состояний, следует в то же время отметить, что в целом для населения России остается актуальной проблема избыточной массы тела и ожирения, выявляемых у 55% .взрослых людей старше 30 лет.
    Анализ полученных данных позволил оценить сложившуюся ситуацию в питании населения как кризисную в отношении обеспеченности микронутриентами.
    У большинства россиян крайне, практически до минимально возможного уровня снижены энергозатраты. Это расплата человека за блага цивилизации, которые нам дал XX век. Такое резкое снижение энергозатрат сопровождается столь же резким снижением и потребности в энергии, а значит и в пище, как ее единственным источнике то же время потребность в других жизненно важных пищевых веществах, в частности в микронутриентах, изменилась незначительно, а пищевая плотность рациона, т.е. насыщенность его полезными веществами, в том числе и микронутриента: практически не изменилась. Образовавшиеся "ножницы" и являются той объективной причиной, по которой современный человек не может даже теоретически с адекватным рационом из обычных натуральных продуктов получить микронутриент необходимых количествах. Иными словами, дефицит микронутриентов запрограммирован.
    В этой связи одной из основных задач, определяемых концепцией здорового питания населения Российской Федерации является устранение дефицита макро-микронутриентов среди различных популяционных, возрастных и профессионых, групп населения. Для решения этой задачи необходим широкомасштабный мониторинг состояния питания на основе стандартного интегрального показателя, которым является пищевой статус.
    Для оценки пищевого статуса представляется целесообразно использована многофакторного методического подхода, который условно можно разделить на несколько этапов.
    Первый этап предполагает клиническое обследование, включающее пищевой анамнез (сведения о фактическом поступлении пищи, пищевых предпочтениях, переносимости отдельных продуктов и др.). Сбор данных о характере и количестве потребленной за определенный период пищи - важнейший этап оценки пищевого статуса, являющийся основой для расчетов потребления пищевых веществ и адекватности питания. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок и может оказать влияние на привычное питание индивида. Значительно чаще используется метод ретроспективной регистрации с оценкой самим испытуемым количества потребленной пищи, метод пищевого анамнеза и метод 24-часового воспроизведения питания. И здесь особое значение приобретает использование современных компьютерных программ оценки фактического питания. Далее в ходе обследования оценивается состояние пациента, включая симптомы, которые могут быть связаны с дефицитом (избытком) отдельных питательных веществ. Далее выясняется, какие патологические симптомы могут быть связаны с дефицитом тех или иных пищевых веществ.
    Второй этап предполагает общую оценки состава тела по критериям статуса питания. Это могут быть стандартные антропометрические исследования, а также исследования, выполненные с использованием таких современных методов, как импедансметрия и остеоденситометрия.
    Третий этап базируется на очевидных представлениях, что каждый живой организм является открытой системой и может существовать лишь за счет притока энергии извне (у человека и животных в виде пищи) и оттока энергии в окружающую среду (в форме тепла и механической работы). Известно, что общая энергопродукция организма складывается из следующих составных частей: основного обмена, специфического динамического действия пищи и энергии, производимой в процессе физической деятельности. На этом этапе основными методами исследования являются прямая и непрямая калориметрия, оценка основного обмена или эссенциального термогенеза, представляющего собой энергию, выделяющуюся в процессе поддержания динамического баланса между катаболизмом и анаболизмом, обеспечивающего сохранение структур клетки и минимального функционирования органов и систем в состоянии покоя. Существенным критерием на данном этапе оценки пищевого статуса может служить оценка специфического динамического действия пищи - повышение энергопродукции организма в ответ на прием пищи за счет активизации метаболизма в процессе накопления и утилизации поступивших с нижи энергоемких веществ. Эти исследования целесообразно сочетать с методами функцииональной диагностики, в частности, используя мониторирование сердечной деятельности.
    Четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров пищевого статуса, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами. Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно подразделить на статические и функциональные. Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание пищевого вещества во всем организме или в той части тела, в которой обновление запасов, пищевого вещества наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном поступлении его с пищей. На результаты и интерпретацию статических биохимических тестов оказывает влияние множество факторов, в том числе: суточные колебания концентрации, гормональный статус, инфекционные и воспалительные процессы, применение лекарств и т.д. Функциональные методы включают: определение активности специфических ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитов-ксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы, балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов.
    В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных метаболитов, ферментов, гормонов. Для адекватной оценки многофакторных изменений метаболизма необходимо использовать имеющиеся и разрабатывать новые суммарные принципы оценки иммунного статуса, антиокислительного баланса, липидного, белкового, углеводного обменов.
    Весьма важным результатом эпидемиологических исследований фактического питания и здоровья отдельных популяций населения в различных регионах мира является факт установления неизвестных ранее факторов пищи, приводящих к повышению качества жизни, укреплению здоровья я снижению риска развития многих, заболеваний. Эти данные позволили обосновать необходимость значительного расширения списка если не эссенциальных, то, по крайней мере желательных, факторов .за счет так называемых не пищевых минорных биологически активных компонентов пищи, таких как биофлавоноиды, индолы, фитостеролы, изотиоцианаты и др. Если для макро- и микронутриентов с достаточной степенью надежности установлены величины физиологических потребностей для различных групп населения и в настоящее время исследования направлены только на их уточнение в плане учета дополнительного расхода на обеспечение адаптивных реакций по отношению к физическим, химическим, эмоциональным и другим нагрузкам, то для минорных биологически активных компонентов пищи, в настоящее время мы можем ориентироваться только на расчетные уровни их содержания в "благоприятных для здоровья рационах", определенных эпидемиологическими методами.
    В настоящее время на основании сопоставления результатов эпидемиологических, лабораторных и клинических исследований, например, установлены так называемые безопасные и адекватные уровни суточного поступления с рационом питания таких ранее не нормируемых микронутриентов, как хром (50-200 мкг), ваннадий (около 100 мкг), кремний (5-10 мг), никель (около 100 мкг). Ведутся интенсивные исследования по определению нормального среднесуточного поступления с F ном ряда других микроэлементов: алюминий (от 3 до 100 мг), бром (от 2 до Г кадмий (от 10 до 20 мкг), германий (от 0,4 до 1,5 мг), литий (200-600 мкг), рубидий, (1-5 мг) и др. Есть все основания полагать, что по мере расшифровки физиологических функций путей биотрансформации и молекулярных механизмов действия этих микронутриентов, для некоторых из них будет доказана эссенциальность для человека, и они будут внесены в формулу оптимального питания.
    Понимая под термином "здоровье" не только состояние, когда все показатели укладываются в пределы нормы, но и наличие у организма на всех уровнях существенных резервных возможностей, обеспечивающих адаптивные реакции, мы вынуждены констатировать, что в настоящее время у большей части населения выявляются симптомы маладаптации, проявляющейся в снижение неспецифической резистентности организма человека к неблагоприятным факторам окружающей среды. Основной причиной этого широко распространенного состояния является недостаточная обеспеченность организма, прежде всего, микронутриентами и биологически активными компонентами.
    Необходимость многих минорных компонентов пищи для сохранения здоровья и в еще большей степени для снижения риска многих хронических заболеваний последние годы нашла подтверждение в большом числе работ отечественных и зарубежных исследователей. Эти компоненты в последние годы часто обозначают как хемопротекторы и хемопревенторы. Несмотря на исключительную важность этих компонентов в составе рациона человека для обеспечения защитно-адаптационных возможностей его организма, мы в то же время еше далеки от признания эссенциальности этих химических соединений для него и тем более от установления величин физиологических потребностей в них.
    Однако накапливается все больше научных фактов, свидетельствующих в пользу необходимости обогащения рациона фитохемопротекторами. Несмотря на то, что клиническая картина недостаточности в суточном рационе человека фитосоединений не установлена, их низкая концентрация в нем сопровождается существенным увеличением риска развития многих широко распространенных заболеваний.
    В настоящее время разработано и нашло широкое практическое применение большое число биологически активных добавок к пище (БАД), содержащих различные природные биоактивные соединения. Однако научное обоснование и доказательства эффективности и безопасности их применения в большинстве случаев явно недостаточны или вовсе отсутствуют. Первостепенными задачами при этом становится выявление механизмов, с помощью которых компоненты пищи могут влиять на определенные функции организма (функции-мишени) и выделение информативных маркеров для оценки их модулирующего действия. К числу наиболее интенсивно изучаемых природных хемопревентивных соединений относятся биофлавоноиды, пищевые индолы и изотиоцианаты, изофлавоны, фитостеролы и многие другие соединения.
    Биофлавоноиды - класс непищевых ароматических соединений, относящихся к полифенолам растительного происхождения, включающий более 5000 представителей 6 подклассов: флавонолы (кверцетин, кемпферол, мирицетин) из фруктов и овощей; флавоны (апигенин, лютеолин) из лимонов, апельсинов и грейпфрутов; фла-ваноны (гесперитин, нарингенин) из цитрусовых и клубники; флаванолы (катехины) из яблок, чая и винограда; изофлавоны (генистеин, даидзеин) из сои и бобовых; ан-тоцианы (цианидин, делфинидин) из ягод и овощей. Их высокая биологическая активность обусловлена наличием антиоксидантных свойств, в частности, способностью ингибировать окисление липопротеидов низкой плотности и эндогенного витамина Е, а также образовывать хелатные комплексы с ионами металлов и связывать свободные радикалы. Кроме этого биофлавоноиды могут подавлять образование и освобождение факторов-промоторов воспаления и деструкции тканей, таких как ФНО, лейкотриены, простагландины. В ряде работ, в том числе и в наших исследованиях убедительно показана важная роль биофлавоноидов в регуляции активности ферментов метаболизма ксенобиотиков.
    Весьма перспективным классом биологически активных минорных компонентов пищи являются фитостеролы, более 250 представителей которых выделено и идентифицировано из различных видов растений и морепродуктов. Интерес к этим соединениям объясняется сходством их структуры с холестерином и способностью существенно снижать уровень холестерина как свободного, так и связанного с липопротеидами низкой плотности.
    К числу природных хемопревентивных соединений следует отнести пищевые индолы и изотиоцианаты - продукты гидролиза глюкозинолатов растений семейства крестоцветных (все виды капусты, особенно брокколи, редька, редис). Биологическая активность пищевых индолов (индол-3-карбинола, аскорбигена, индол-3-аце-тонитрила) связана с их способностью индуцировать активность моноксигеназной системы (главным образом CYP 1A1 и CYP 1A2) и некоторых ферменток II фазы метаболизма ксенобиотиков (глутатионтрансферазы) не только в печени, но и в кишечнике и других органах.
    Изотиоцианаты (сульфорафан, фенетилизоцианат, бензшшзоцианат) являются сильными индукторами ферментов II фазы метаболизма ксенобиотиков и, в отличие от индолов, не влияют на активность монооксигеназ или могут подавлять путем конкурентного ингибирования или ковалентной инактивации некоторые изоформы цитохрома Р-450 - CYP 1A1, CYP 1A2 и CYP 2E 1, осуществляющих активацию бензопирена, афлатоксина В1 и нитрозаминов.
    В эксперименте показана способность пищевых индолов и изотиоцианатов подавлять канцерогенное действие афлатоксина, нитрозаминов, ДМБА, а также снижать частоту спонтанных опухолей у крыс и мышей.
    Результаты наших исследований и анализ многочисленных литературных данных позволяют заключить, что пищевые индолы способны в существенной степени изменять активность и соотношение между активностью широкого спектра ферментов, включая различные изоформы цитохрома Р-450, эпоксидгидролазы, глутатион-трансфераз, UDP-глюкуронозилтрансфераз, сульфотрансфераз, хинонредуктазы, вовлеченных в метаболизм самых различных ксенобиотиков и многих эндобиоти-ков. По ряду данных они также способны снижать риск развития некоторых видов гормонозависимых опухолей.
    Мы привели примеры лишь некоторых минорных компонентов пищи, для которых высокая биологическая активность доказана. Для гораздо большего числа фитосоединений биологическая активность либо не установлена, либо не может считаться полностью доказанной.
    Таким образом, в основе современных представлений о здоровом питании должна лежать концепция оптимального питания, предусматривающая необходимость и обязательность полного обеспечения потребностей организма не только в энергии, эссенциальных макро-и микронутриентах, но и в целом ряде также необходимых минорных не пищевых биологически активных компонентах, рацион и значение которых нельзя считать окончательно установленными.
    Мы постоянно сталкиваемся с дилеммой - необходимостью, с одной стороны, ограничения объема потребляемой пищи с целью достижения соответствия между калорийностью рациона и энерготратами, с другой - значительного расширения ассортимента потребляемых пищевых продуктов для ликвидации существующего дефицита микронутриентов. Это в высшей степени сложная, но в современных условиях решаемая проблема. Формула пищи человека третьего тысячелетия - это и использование в рационе, наряду с традиционными натуральными пищевыми продуктами, продуктов из генетически модифицированных источников (с улучшенными потребительскими свойствами и повышенной пищевой ценностью), продуктов с заданными свойствами (т. н. функциональных пищевых продуктов - обогащенных эссенциальными пищевыми веществами и микронутриентами) и биологически активных добавок к пище (концентратов микронутриентов и других минорных не пищевых биологически активных веществ). К весьма эффективным практическим аппликациям направления следует отнести необходимость интенсивного развития различных отраслей пищевой промышленности, производящих комплексные наборы функциональной пищи и биологически активных добавок к пище для широкого использования в привычном питании населения и лечебно-профилактических учреждениях.
    Развитие представлений о нормах и стандартах питания человека затрагивают саму суть научных теорий и гипотез одной из самых молодых биомедицинских дисциплин - науки о питании, где одним из приоритетных направлений является трансформация представлений о физиологической потребности в пищевых веществах и энергии в простые и доступные человеку и населению в целом практические рекомендации по правильному питанию с целью предупреждения недостаточности и неадекватности питания, а также профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в патогенезе и этиологии которых играет роль нарушения питания. Развитие данного направления предполагает разработку единых стандартных образовательных программ для различных категорий населения.
    Из изложенного ясно, что решение проблемы реальной оценки пищевого статуса, разработки эффективных специализированных продуктов питания и биологически активных добавок к пище и внедрение образовательных программ в области питания здорового и больного человека возможно лишь при использовании технологичных методов исследования, новых технологий производства сырья и продуктов питания, современных информационных технологий. Реализация задачи оптимизации питания населения требует консолидации на государственном уровне усилий клиницистов, физиологов, биохимиков, технологов, специалисты в области культуры и образования. Эффективным механизмом внедрения данного направления политики здорового питания могут явиться Центры оздоровительного питания осуществляющие свою деятельность в тесном сотрудничестве с региональными научно-исследовательскими и учебными медицинскими учреждениями.

Тутельян В.А., директор ГУ НИИ питания РАМН, академик РАМН